行政复议机关全称

 行政复议调解书

                             〔    〕    号

申请人：（姓名）        性别         出生年月     

住所（联系地址）                                 

[（法人或者其他组织）（名称）                      

住所（联系地址）                                 

法定代表人或者主要负责人（姓名）    职务         ]

委托代理人：（姓名）     住所  （联系地址）       

被申请人：（名称）                                

住所                                             

法定代表人或者主要负责人（姓名）    职务         

第三人：（姓名/名称）住所  （联系地址）       

委托代理人：（姓名）     住所  （联系地址）       

申请人对被申请人（具体行政行为）         不服，于  年  月  日向本机关申请行政复议，本机关依法已予受理。

申请人请求：                                     

                                               。

申请人称：                                       

                                                。

被申请人称：                                     

                                                。

（第三人称：                                      

                                               。）

经审理查明：                                   

                                              。

根据《中华人民共和国行政复议法实施条例》第五十条的规定，本机关按照自愿、合法的原则进行调解，当事人达成如下协议：                                      

                                           。

上述调解结果，符合有关法律规定，本机关予以确认。

本调解书经双方当事人签字，即具有法律效力。

申请人：（签字或者盖章）             被申请人：（盖章）

     年  月  日                      年  月  日   

第三人：（签字或者盖章）

     年  月  日]

 年   月   日

          （行政复议机关印章或者行政复议专用章）